2018年12月26日，北京交通大學市政與環境工程實驗室發生爆炸燃燒，事故造成 3 人死亡。 按照市委、市政府領導指示精神，依據《中華人民共和國突發事件應對法》等有關法律、法規，市政府成立了由市 應急管理局、市公安局、市教委、市人力社保局、市總會、 市消防總隊和海淀區政府組成的事故調查組，并邀請市紀委市監委同步參與事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注 重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、檢測鑒定、 調查取證、模擬實驗，并委托化工、爆炸、刑偵、火災調查 有關領域專家組成專家組進行深入分析和反復論證，查明了 事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了 對有關責任人員和單位的處理建議及事故防范和整改措施。 現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故現場情況

事故現場位于北京交通大學東校區東教 2 號樓。該建筑 為磚混結構，中間兩層建筑為市政與環境工程實驗室（以下 簡稱“環境實驗室”），東西兩側三層建筑為電教教室（內部 與環境實驗室不連通）。環境實驗室一層由西向東依次為模型室、綜合實驗室（西南側與模型室連通）、微生物實驗室、藥品室、大型儀器平臺；二層由西向東分別為水質工程學Ⅱ、 水質工程學Ⅰ、流體力學、環境監測實驗室；一層南側設有5個南向出入口；一、二層由東、西兩個樓梯間連接；一層模型室和綜合實驗室南墻外碼放9個集裝箱。

 

（二）事發項目情況

事發項目為北京交通大學垃圾滲濾液污水處理橫向科 研項目，由北京交通大學所屬北京交大創新科技中心和北京 京華清源環保科技有限公司合作開展，目的是制作垃圾滲濾 液硝化載體。該項目由北京交通大學土木建筑工程學院市政 與環境工程系教授李德生申請立項，經學校批準，并由李德 生負責實施。

2018年11月至12月期間，李德生與北京京華清源環保 科技有限公司簽訂技術合作協議；北京交大創新科技中心和 北京京華清源環保科技有限公司簽訂銷售合同，約定15天

內制作2立方米垃圾滲濾液硝化載體。北京京華清源環保科技有限公司按照與李德生的約定，從河南新鄉縣京華鎂業有 限公司購買30桶鎂粉(1噸、易制爆危險化學品），并通過互聯網購買項目所需的攪拌機（飼料攪拌機）。李德生從天 津市同鑫化工廠購買了項目所需的6桶磷酸（0.21噸、危險化學品）和6袋過硫酸鈉（0.2噸、危險化學品）以及其他材料。

垃圾滲濾液硝化載體制作流程分為兩步：第一步，通過攪拌鎂粉和磷酸反應，生成鎂與磷酸鎂的混合物；第二步，在鎂與磷酸鎂的混合物內加入鎳粉等其他化學物質生成膠狀物，并將膠狀物制成圓形顆粒后晾干。

（三）實驗室和危險化學品管理情況

1.實驗室管理情況 北京交通大學對校內實驗室實行學校、學院、實驗室三級管理，學校層級的管理部門為國資處、保衛處、科技處等； 學校設立實驗室安全工作領導小組，領導小組辦公室設在國 資處。發生事故的環境實驗室隸屬于北京交通大學土木建筑 工程學院，學院層級管理部門為土木建筑工程學院實驗中心，日常具體管理為環境實驗室。

2.危險化學品管理情況北京交通大學保衛處是學校安全工作的主管部門，負責

各學院危險化學品、易制爆危險化學品等購臵（贈予）申請 的審批、報批，以及實驗室危險化學品的入口管理；國資處 負責監管實驗室危險化學品、易制爆危險化學品的儲存、領

用及使用的安全管理情況；科技處負責對涉及危險化學品等危險因素科研項目風險評估；學院負責本院實驗室危險化學 品、易制爆危險化學品等危險物品的購臵、儲存、使用與處 臵的日常管理。事發前，李德生違規將試驗所需鎂粉、磷酸、過硫酸鈉等危險化學品存放在一層模型室和綜合實驗室，且未按規定向學院登記。

事發后經核查，土木建筑工程學院登記科研用危險化學品現有存量為160.09升和30.23公斤，未登記易制爆危險化學品；登記本科教學用危險化學品現有存量43.5升和8.68公斤，未登記易制爆危險化學品。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2018年2月至11月期間，李德生先后開展垃圾滲濾液硝化載體相關試驗50余次。11月30日，事發項目所用鎂粉 運送至環境實驗室，存放于綜合實驗室西北側；12月14日， 磷酸和過硫酸鈉運送至環境實驗室，存放于模型室東北側；12月17日，攪拌機被運送至環境實驗室，放臵于模型室北側中部。

12月23日12時18分至17時23分，李德生帶領劉某輝、劉某軼、胡某翠等7名學生在模型室地面上，對鎂粉和磷酸進行攪拌反應，未達到試驗目的。

12月24日14時09分至18時22分，李德生帶領上述7名學生嘗試使用攪拌機對鎂粉和磷酸進行攪拌，生成了鎂與磷酸鎂的混合物。因第一次攪拌過程中攪拌機料斗內鎂粉粉塵向外揚出，李德生安排學生用實驗室工作服封蓋攪拌機頂部活動蓋板處縫隙。當天消耗約3至4桶（每桶約33公斤）鎂粉。

12月25日12時42分至18時02分，李德生帶領其中6名學生將24日生成的混合物加入其他化學成分混合后，制成圓形顆粒，并放臵在一層綜合實驗室實驗臺上晾干。其間，兩桶鎂粉被搬運至模型室。

12月26日上午9時許，劉某輝、劉某軼、胡某翠等6名學生按照李德生安排陸續進入實驗室，準備重復 24日下午的操作。經視頻監控錄像反映：當日9時27分45秒，劉某輝、劉某軼、胡某翠進入一層模型室；9時33分21秒，模型室內出現強烈閃光；9時33分25秒，模型室內再次出現強烈閃光，并伴有大量火焰，隨即視頻監控中斷。

事故發生后，爆炸及爆炸引發的燃燒造成一層模型室、 綜合實驗室和二層水質工程學Ⅰ、Ⅱ實驗室受損。其中，一 層模型室受損程度最重。模型室外（南側）鄰近放臵的集裝 箱均不同程度過火。

（二）事故救援處置情況

2018 年 12 月 26 日 9 時 33 分，市消防總隊 119 指揮中

心接到北京交通大學東校區東教 2號樓發生爆炸起火的報警。報警人稱現場實驗室內有鎂粉等物質，并有人員被困。 119指揮中心接警后，共調集11個消防救援站、38 輛消防 車、280 余名指戰員趕赴現場處臵。

9 時43分，西直門、雙榆樹消防站先后到場。經偵察，實驗室爆炸起火并引燃室內物品，現場有3名學生失聯，實驗室內存放大量鎂粉。現場指揮員第一時間組織兩個搜救組 分別從東西兩側樓梯間出入口進入建筑內搜救被困人員，并 成立兩個滅火組設臵保護陣地堵截實驗室東西兩側蔓延火 勢。9時50分，搜救組在模型室與綜合實驗室連接門東側約 1至 2米處發現第一具尸體，抬到西側樓梯間。隨后，陸續 在模型室的中間部位發現第二具尸體，在模型室與綜合實驗 室連接門西側約1米處發現第三具尸體。

救援過程中，實驗室內存放的鎂粉等化學品連續發生爆 炸，現場指揮部進行安全評估后，下達了搜救組人員全部撤 出的命令。同時，在實驗室南北兩側各設臵4個保護陣地， 使用沙土、壓縮空氣干泡沫對實驗室內部進行滅火降溫，并在外圍控制火勢向二樓蔓延。11時45分，現場排除復燃復 爆危險后，救援人員進入建筑內部開展搜索清理，抬出三具 尸體移交醫療部門，并用沙土、壓縮空氣干泡沫清理現場殘 火。18時，現場清理完畢，雙榆樹消防站留守現場看護，其 余消防救援力量返回。

（三）死亡人員情況

1.劉某輝，男，28 歲，山東人，北京交通大學 2016 級 博士生，經北京市公安司法鑒定中心鑒定符合燒死（鑒定書 編號：2018BL0114）。

2.劉某軼，女，30 歲，河北人，北京交通大學 2014 級 博士生，經北京市公安司法鑒定中心鑒定符合燒死（鑒定書 編號：2018BL0115）。

3.胡某翠，女，24歲，山東人，北京交通大學 2016 級碩士生，經北京市公安司法鑒定中心鑒定符合燒死（鑒定書 編號：2018BL0116）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.排除人為故意因素 公安機關對涉事相關人員和各種矛盾的情況進行了全面排查，并對死者周邊親友、老師、同學進行了走訪，結合 事故現場勘查、相關視頻資料分析，以及尸檢報告、爆炸燃 燒形成痕跡等，排除了人為故意縱火和制造爆炸案件的嫌疑。

2.確定爆炸中心位臵 經勘查，爆炸現場位于一層模型室，該房間東西長12.5米、南北寬8.5米、高3.9米。事故發生后，模型室內東北部（距東墻4.7米、距北墻2.9米）發現一臺金屬材質攪拌機，其料斗安裝于金屬架上。攪拌機料斗頂部的活動蓋板呈 鼓起狀，拋落于攪拌機東側地面，出料口上方料斗外壁有明 顯物質噴濺和灼燒痕跡。攪拌機料斗頂部的活動蓋板與固定 蓋板連接的金屬鉸鏈被爆炸沖擊波拉斷。上述情況表明：爆炸中心位于攪拌機處，爆炸首先發生于攪拌機料斗內。

3.爆炸物質分析通過理論分析和實驗驗證，磷酸與鎂粉混合會發生劇烈反應并釋放出大量氫氣和熱量。氫氣屬于易燃易爆氣體，爆 炸極限范圍為4%至76%（V/V），最小點火能0.02mJ，爆炸火焰溫度超過1400℃。

因攪拌、反應過程中只有部分鎂粉參與反應，料斗內仍剩余大量鎂粉。鎂粉屬于爆炸性金屬粉塵，遇點火源會發生爆炸，爆炸火焰溫度超過2000℃。

據模型室視頻監控錄像顯示，9時33分21秒至25秒之 間室內出現兩次強光；第一次強光光線顏色發白，符合氫氣爆炸特征；第二次強光光線顏色泛紅，符合鎂粉爆炸特征。 綜上所述，爆炸物質是攪拌機料斗內的氫氣和鎂粉。

4.點火源分析經勘查，料斗內轉軸蓋片通過螺栓與轉軸固定，攪拌機轉軸旋轉時，轉軸蓋片隨轉軸同步旋轉，并與固定的轉軸護筒（以上均為鐵質材料）接觸發生較劇烈摩擦。運轉一定時間后，轉軸蓋片上形成較深溝槽，溝槽形成的間隙可使轉軸蓋片與轉軸護筒之間發生碰撞，摩擦與碰撞產生的火花引發攪拌機內氫氣發生爆炸。

5.爆炸過程分析攪拌過程中，攪拌機料斗內上部形成了氫氣、鎂粉、空氣的氣固兩相混合區；料斗下部形成了鎂粉、磷酸鎂、氧化 鎂（鎂與水反應產物）等物質的混合物攪拌區。

轉軸蓋片與護筒摩擦、碰撞產生的火花，點燃了料斗內 上部氫氣和空氣的混合物并發生爆炸（第一次爆炸），爆炸 沖擊波超壓作用到攪拌機上部蓋板，使活動蓋板的鉸鏈被拉 斷，并使活動蓋板向東側飛出。同時，沖擊波將攪拌機料斗 內的鎂粉裹挾到攪拌機上方空間，形成鎂粉粉塵云并發生爆炸（第二次爆炸）。爆炸產生的沖擊波和高溫火焰迅速向攪

拌機四周傳播，并引燃其他可燃物。 專家組對提取的物證、書證、證人證言、鑒定結論、勘驗筆錄、視頻資料進行系統分析和深入研究，結合爆炸燃燒 模擬結果，確認事故直接原因為：在使用攪拌機對鎂粉和磷 酸攪拌、反應過程中，料斗內產生的氫氣被攪拌機轉軸處金 屬摩擦、碰撞產生的火花點燃爆炸，繼而引發鎂粉粉塵云爆 炸，爆炸引起周邊鎂粉和其他可燃物燃燒，造成現場3名學生燒死。

（二）間接原因

違規開展試驗、冒險作業；違規購買、違法儲存危險化 學品；對實驗室和科研項目安全管理不到位是導致本起事故 的間接原因。

一是事發科研項目負責人違規試驗、作業；違規購買、違法儲存危險化學品；違反《北京交通大學實驗室技術安全 管理辦法》等規定，未采取有效安全防護措施；未告知試驗 的危險性，明知危險仍冒險作業。事發實驗室管理人員未落實校內實驗室相關管理制度；未有效履行實驗室安全巡視職責，未有效制止事發項目負責人違規使用實驗室，未發現違 法儲存的危險化學品。

二是北京交通大學土木建筑工程學院對實驗室安全工作重視程度不夠；未發現違規購買、違法儲存易制爆危險化學品的行為；未對申報的橫向科研項目開展風險評估；未按學校要求開展實驗室安全自查；在事發實驗室主任崗位空缺期間，未按規定安排實驗室安全責任人并進行必要培訓。土木建筑工程學院下設的實驗中心未按規定開展實驗室安全檢查、對實驗室存放的危險化學品底數不清，報送失實；對違規使用教學實驗室開展試驗的行為，未及時查驗、有效制止并上報。

三是北京交通大學未能建立有效的實驗室安全常態化監管機制；未發現事發科研項目負責人違規購買危險化學品，并運送至校內的行為；對土木建筑工程學院購買、儲存、使用危險化學品、易制爆危險化學品情況底數不清、監管不到位；實驗室日常安全管理責任落實不到位，未能通過檢查發現土木建筑工程學院相關違規行為；未對事發科研項目開展安全風險評估；未落實《教育部 2017 年實驗室安全現場 檢查發現問題整改通知書》有關要求。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，事故調查組認定，本起事故是一起責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據事故原因調查，依據有關法律法規規定，對事故有 關責任人員和責任單位進行事故責任認定，并提出如下處理 意見：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.李德生作為事發科研項目負責人，違規使用教學實驗 室；違規使用未經備案的校外設備；違規購買、違法儲存危 險化學品；違反《北京交通大學實驗室技術安全管理辦法》

等規定，未采取有效的安全防護措施；未告知參與制作垃圾滲濾液硝化載體人員所使用化學原料的配比和危險性，未到現場指導學生制作，明知危險仍冒險作業，對事故發生負有 直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

2.張瓊作為事發實驗室管理人員，未落實《北京交通大 學土木工程實驗中心實驗室安全管理規范》等實驗室管理制度；未有效履行實驗室安全巡視職責，未有效制止李德生違 規使用實驗室，未發現違法儲存的危險化學品，對事故發生 負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

（二）給予問責處理的人員和單位

1.曹國永，中共黨員，現任北京交通大學黨委書記，對建設平安校園重視不夠，落實實驗室安全“黨政同責”不 力，專題研究實驗室安全少，對師生的安全教育培訓不夠， 管理上存在寬松軟，層層傳導壓力不夠，對事故發生及造成 的嚴重影響負重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》 第七條之規定，給予其誡勉問責。

2.寧濱，中共黨員，現任北京交通大學黨委副書記、校 長，作為學校實驗室安全工作領導小組組長，貫徹執行、監 督檢查落實教育部相關決策部署不到位；對教育部 2017年 實驗室安全現場檢查發現的問題督促整改不夠，未召開校長 辦公會專題研究部署，整改不細致也沒有持續深入，該整改 的問題遲遲未能得到解決；2018年10月，學校成立實驗室安全領導小組后至事發時也未主持召開過會議研究實驗室安全工作；監督檢查學校實驗室安全管理制度執行情況力度不夠，學校三級聯動的實驗室安全管理體系未落實到位，對事故發生及造成的嚴重影響負重要領導責任。依據《中華人 民共和國高等教育法（2015 年修正）》第四十一條、《事業 單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其警告 處分。

3.關忠良，中共黨員，現任北京交通大學黨委常委、副 校長，作為學校實驗室安全工作領導小組副組長，協助校長負責實驗室安全管理工作，分管國有資產管理工作，聯系土 木建筑工程學院，對建設平安校園重視不夠，貫徹執行、監督檢查落實教育部相關決策部署不到位，對教育部 2017 年 實驗室安全現場檢查發現的問題整改不到位;未能有效建立 常態化監管機制，層層傳導壓力不夠，實驗室安全責任體系 落實不到位，實驗室安全管理制度監督執行和警示力度不 夠，未能及時堵塞管理漏洞;對個別單位違規使用實驗室、 私自購買并儲存使用易制爆危險化學品等問題失職失責，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其記過處分。

4.楊培飛，中共黨員，現任北京交通大學國資處處長，對學校實驗室儲存及使用的危險化學品、易制爆危險品監管不到位，對學校實際存放危險化學品底數不清，對日常管理 中發現土建學院實驗室管理方面存在的問題，跟蹤整改力度不夠，制度落實不到位，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十

七條之規定，給予其記過處分。

  5.荊濤，現任北京交通大學科技處處長，未完善科研項目事前安全風險評估制度，對李德生橫向科研項目未進行任何安全風險評估，在不了解項目的情況下即批準立項，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其記過處分。

6.丁鵬玉，中共黨員，現任北京交通大學保衛處（部） 長，履行危險化學品、易制爆危險化學品監管、檢查職責不 力，未能及時發現并防止鎂粉、磷酸等物品進入學校，對事 故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位 工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其記過處分。

7.馬強，中共黨員，現任北京交通大學土木建筑工程學 院黨委書記，作為學院實驗室安全工作的第一責任人，對實 驗室安全工作重視不夠，組織領導不力，落實學校實驗室安 全有關規定不到位，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領 導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條 之規定，給予其黨內嚴重警告處分。

8.張頂立，中共黨員，現任北京交通大學土木建筑工程 學院院長，對實驗室安全重視程度不夠，組織領導不力，落 實學校實驗室安全的有關規定不到位，對事故發生及造成的 嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫 行規定》第十七條之規定，給予其記過處分。

9.陳立宏，現任北京交通大學土木建筑工程學院副院長，作為學院實驗室安全工作領導小組組長，分管學院實驗室安全工作，嚴重失職，對學校要求學院進行的歲末年初安 全大檢查，既不向院長、院黨委書記匯報，又不組織開展檢查，對李德生的橫向科研項目未開展安全風險評估、安全狀況評價，對實驗室、實驗中心的各項檢查流于形式，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其降低崗位等級處分；根據學校有關規定，按程序免去其行政職務。

10.周長東，中共黨員，現任北京交通大學土木建筑工 程學院實驗中心主任，未按照學院要求開展安全檢查工作， 對環境實驗室儲存、使用危險化學品情況不了解；執行實驗 室安全日常檢查制度流于形式，未通過巡查發現安全隱患； 在原實驗室主任出國后，未及時提請學院任命代理主任，致使環境實驗室安全責任人長期空缺；未對臨時負責實驗室的 人員明確責任、進行安全培訓，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》 第十七條之規定，給予其降低崗位等級處分。

11.陳曦，現任北京交通大學土木建筑工程學院實驗中 心副主任，未按要求到現場開展學院實驗室安全自查，未及 時發現環境實驗室儲存、使用危險化學品的安全隱患，未按 照要求落實實驗室日常檢查制度，對事故發生及造成的嚴重 影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規 定》第十七條之規定，給予其降低崗位等級處分。

12.姚宏，中共黨員，現任北京交通大學土木建筑工程學院市政與環境工程系主任，對李德生疏于管理，對其私自用危險方法試驗及儲存使用危險化學品的情況不清楚、不掌握；在發現李德生違規使用本科教學實驗室并堆放大量不明物品的情況下，僅要求李德生清理，未進行現場查驗，未詢問存放物品屬性，未及時上報學院，對事故發生及造成的嚴重影響負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行 規定》第十七條之規定，給予其降低崗位等級處分。

13.北京交通大學土木建筑工程學院黨委，對所屬實驗室安全工作重視不夠，落實學校各項制度規定不力，對學院 老師李德生違規使用實驗室、儲存使用易制爆危險化學品等 問題失察失管，對事故發生及造成的嚴重影響負全面領導責任。依據《教育部黨組貫徹落實〈中國共產黨問責條例〉實 施辦法（試行）》第十五條之規定，對北京交通大學土木建筑工程學院黨委進行問責，責令整改，并在全校范圍內通報。

此外，對于調查中發現的北京京華清源環保科技有限公司等有關企業購買、運輸危險化學品的違法線索，由公安機 關、交通部門另行立案處理。

五、事故整改和防范措施建議

（一）北京交通大學必須牢固樹立安全紅線意識，深刻 汲取此次事故教訓，全面排查學校各類安全隱患和安全管理 薄弱環節，加強實驗室、科研項目和危險化學品的監督檢查， 采取有針對性的整改措施，著力解決當前存在的突出問題。

一是全方位加強實驗室安全管理。完善實驗室管理制度，實現分級分類管理，加大實驗室基礎建設投入；明確各實驗室開展試驗的范圍、人員及審批權限，嚴格落實實驗室使用登記相關制度；結合實驗室安全管理實際，配備具有相應專業能力和工作經驗的人員負責實驗室安全管理。

二是全過程強化科研項目安全管理。健全學校科研項目安全管理各項措施，建立完備的科研項目安全風險評估體系，對科研項目涉及的安全內容進行實質性審核；對科研項目試驗所需的危險化學品、儀器器材和試驗場地進行備案審查，并采取必要的安全防護措施。

三是全覆蓋管控危險化學品。建立集中統一的危險化學品全過程管理平臺，加強對危險化學品購買、運輸、儲存、使用管理；嚴控校內運輸環節，堅決杜絕不具備資質的危險品運輸車輛進入校園；設立符合安全條件的危險化學品儲存 場所，建立危險化學品集中使用制度，嚴肅查處違規儲存危 險化學品的行為；開展有針對性的危險化學品安全培訓和應 急演練。

（二）北京地區各高校要深刻吸取事故教訓，舉一反三， 認真落實北京普通高校實驗室危險化學品安全管理規范，切 實履行安全管理主體責任，全面開展實驗室安全隱患排查整 改，明確實驗室安全管理工作規則，進一步健全和完善安全 管理工作制度，加強人員培訓，明確安全管理責任，嚴格落 實各項安全管理措施，堅決防止此類事故發生。

涉及學校實驗室危險化學品安全管理的教育及其他有 關部門和屬地政府，按照工作職責督促學校使用危險化學品 安全管理主體責任的落實，持續開展學校實驗室危險化學品安全專項整治，摸清危險化學品底數，加強對涉及學校實驗室危險化學品、易制爆危險化學品采購、運輸、儲存、使用、保管、廢棄物處臵的監管，將學校實驗室危險化學品安全管理納入平安校園建設。